Żel silikonowy w zapobieganiu i leczeniu blizn przerosłych oraz bliznowców.

dr n. med. Jacek Toboła

Blizny przerosłe i bliznowce stanowią powszechny i jak dotąd nierozwiązany problem z pogranicza dermatologii i chirurgii. Ich współczesna, najczęściej używana definicja, została zaproponowana przez Paecocka i wsp. w roku 1970. Zgodnie z nią blizna przerosła stanowi rozrost tkanki włóknistej, powstający na skutek różnego rodzaju urazów mechanicznych, chemicznych lub termicznych. Rozrost ten powstaje w miejscu urazu i nie rozprzestrzenia się poza jego granice. Bliznowce natomiast mogą powstawać na skutek urazu bądź też bez żadnej uchwytnej przyczyny, a ich rozmiar często dalece przekracza zakres wcześniejszego urazu [1]. W przeciwieństwie do blizn przerosłych, samoistne ustępowanie bliznowców zdarza się wyjątkowo, zwykle po okresie przekwitania [2,3]. Dokładna częstość występowania blizn przerosłych i bliznowców jest nieznana. Keloidy znacznie częściej występują u rasy czarnej, z częstością ocenianą na 5 do 15% [4,5]. Na podstawie przeglądu 175 przypadków keloidów występujących u różnych ras oceniono, że częstość występowania bliznowców u osób o ciemnym kolorze skóry była 15-krotnie większa niż u osobników o jasnej karnacji [6]. Częstość występowania blizn przerosłych jest prawdopodobnie wyższa, ale brak na ten temat dokładnych danych [7]. Blizny przerosłe i keloidy mogą powstawać w każdym wieku, jednak szczególnie są na to narażone jednostki w wieku pokwitania oraz młodzi dorośli. Wydaje się, że młody wiek, między 10. a 30. rokiem życia, sprzyja częstszym urazom, młoda skóra cechuje się większym napięciem i większą produkcją kolagenu [7]. Nie zanotowano zależności od płci [8,9]. Wśród czynników predysponujących należy wymienić: skłonności osobnicze (genetyczne), typ urazu (oparzenie termiczne, chemiczne), lokalizację w niektórych rejonach ciała (dekolt), w miejscach o zwiększonym napięciu skóry (powierzchnie nad stawami, np. barkowym). Blizny przerosłe i bliznowce stanowią przede wszystkim problem natury estetycznej, nierzadko jednak mają znaczący wpływ na kondycję psychiczną pacjenta. W niektórych przypadkach prowadzą także do upośledzenia funkcji czynnościowych zajętego obszaru. Wybór najodpowiedniejszej metody leczenia zależy w dużej mierze od precyzyjnej oceny klinicznej zmiany, zebrania dokładnego wywiadu na temat powstania urazu lub jego braku, wieku blizny lub keloidu, obecności innych podobnych ognisk.

Generalnie metody leczenia możemy podzielić na chirurgiczne i niechirurgiczne. W przypadku keloidów izolowany zabieg chirurgiczny stymuluje zwiększoną produkcję kolagenu i prowadzi zwykle w krótkim czasie do nawrotu procesu chorobowego, często w większym rozmiarze niż zmiana wyjściowa [10]. Częstość nawrotów po takim wycięciu zmiany ocenia się na 45-100% [11-14]. Z tego powodu zabiegi chirurgiczne powinny być stosowane wraz z dodatkowymi metodami leczenia, takimi jak żel silikonowy, opatrunki uciskowe, iniekcje doogniskowe kortykosterydów i/lub radioterapia [7,15-17]. W przypadku blizn przerostowych korekcyjne zabiegi chirurgiczne przynoszą znacznie lepsze rezultaty. Ich celem jest najczęściej wycięcie przerosłej zmiany bądź jej plastyka korekcyjna (Z lub W plastyka), zmierzająca do wydłużenia lub zmiany napięcia skóry w obrębie blizny. Wśród najczęściej stosowanych nieoperacyjnych metod leczenia wymienić należy aplikację żelu silikonowego, opatrunki uciskowe, iniekcje doogniskowe kortykosterydów, kriochirurgię oraz radioterapię. Rzadziej stosowane metody to: ostrzykiwanie otoczenia blizny toksyną botulinową, doogniskowe iniekcje werapamilu, kolchicyny, pentoksyfiliny, 5-fluorouracylu i interferonu. Skuteczność wielu metod leczenia blizn przerosłych oraz bliznowców została potwierdzona poprzez ich szerokie zastosowanie, ale tylko nieliczne zostały poparte prospektywnymi badaniami z udziałem wystarczająco licznych grup kontrolnych. Ocena skuteczności była dodatkowo ograniczona trudnością w ilościowym oszacowaniu zmiany wyglądu blizny oraz naturalną tendencją blizn do samopoprawy wraz z upływem czasu [18]. W ogłoszonych w 2002 r. międzynarodowych wytycznych klinicznych dotyczących zapobieganiania blizn przerosłych i bliznowców, po przeanalizowaniu dostępnej literatury, zwrócono uwagę na konieczność zapobiegania przerostom tkanki włóknistej jako na metodę znacznie bardziej skuteczną niż ich leczenie. Zapobieganie zakłada wykorzystanie metod leczniczych w celu zmniejszenia zagrożenia powstania nieprawidłowej blizny. Procedurę leczenia uruchamia się wówczas, gdy zdiagnozowana zostanie prawdziwa blizna hypertroficzna lub bliznowiec. Wczesne wdrożenie leczenia ma bardzo istotne znaczenie dla powodzenia terapii. Autorzy zgodzili się co do tego, że leczenie blizny przerosłej lub bliznowca jest najskuteczniejsze wtedy, gdy blizna jest niedojrzała, a pokrywający ją nabłonek - nieuszkodzony [18]. Zgodnie z wytycznymi międzynarodowej grupy nadzoru nad leczeniem blizn, stosowanie opatrunków z żelu silikonowego zostało zarekomendowane jako prosta, bezpieczna i efektywna metoda profilaktyczna, a w przypadku leczenia większości postaci już istniejących blizn przerosłych i bliznowców - jako terapia pierwszego rzutu. Stwierdzenie to oparto na metaanalizie 27 badań oraz 8 randomizowanych badaniach kontrolowanych.

Miejscowe opatrunki z żelu silikonowego są stosowane od 1982 roku [19]. Dokładny mechanizm terapeutycznego oddziaływania żelu silikonowego nie jest znany. Duże znaczenie przypisuje się zjawisku okluzji, zmniejszającemu powierzchniową utratę wody i zwiększającemu w ten sposób uwodnienie tkanek, które wydaje się być kluczowym czynnikiem w procesie gojenia się rany i tworzenia blizny [20]. Działanie opatrunku silikonowego przyrównywane jest tu do funkcji, jaką w normalnych warunkach pełni warstwa rogowa naskórka. Uważa się, że zwiększone uwodnienie tkanek ogranicza proces angiogenezy, zmniejsza ilość mediatorów zapalnych, jak również ogranicza syntezę kolagenu i glikozoaminoglikanów przez fibroblasty [21,22]. Podobny stopień okluzji i hydratacji tkanek można osiągnąć poprzez stosowanie innego typu opatrunków, jednak ich pozytywne oddziaływanie na proces włóknienia jest mniejsze. W związku z tym przypuszcza się, że oprócz powyższych zjawisk istnieją jeszcze dodatkowe mechanizmy, warunkujące korzystny wpływ żelu silikonowego na proces tworzenia się blizn [23]. Rolę w hamowaniu nadmiernego włóknienia przypisuje się oddziaływaniu negatywnych ładunków elektrycznych gromadzących się na powierzchni opatrunku silikonowego, a wytwarzanych poprzez wywierane na niego tarcie [24]. Podczas stosowania żelu silikonowego w obrębie leczonych ognisk nie stwierdzono cech procesu zapalnego lub reakcji typu ciała obcego, co sugeruje, że silikon nie penetruje do leczonych tkanek [25]. Potwierdzają to badania, w wyniku których nie znaleziono cząstek silikonu w obrębie leczonych ran [26].

Najwygodniejszą z praktycznego punktu widzenia formą galenową silikonu jest żel w tubie. Postać ta zapewnia łatwość aplikacji substancji i pozwala stosować ją na nierówne, często poddawane naprężeniom powierzchnie skóry, np. twarz, zgięcia lub okolice położone nad stawami. Taka postać leku pozwala na bezproblemowe, bezbolesne stosowanie go także u dzieci. Żel szybko wysycha, tworząc na powierzchni skóry elastyczną, niewidoczną powłokę. Jest ona półprzepuszczalna, co zapobiega maceracji skóry, często obserwowanej przy stosowaniu innych opatrunków okluzyjnych. Bezwonny, bezbarwny i samowysychający żel pozwala na nałożenie makijażu bezpośrednio po aplikacji leku, co jest istotne z punktu widzenia kosmetycznego.

Żel silikonowy stosuje się dwa razy dziennie, nakładając cienką warstwę na leczoną powierzchnię skóry. Czas stosowania preparatu wynosi około 3-4 miesiące. W celu zapobiegania nieprawidłowemu bliznowaceniu, aplikację żelu silikonowego powinno zaczynać się zaraz po zakończeniu naskórkowania rany. W leczeniu już istniejących blizn lek stosuje się przez taki sam okres, zaczynając terapię możliwie jak najwcześniej. Żel silikonowy może być stosowany jako jedyna forma leczenia, można też łączyć go z innymi metodami terapeutycznymi, takimi jak ucisk, iniekcje doogniskowe triamcinolonu bądź też korygujące zabiegi chirurgiczne. Dodatkową korzyść leczniczą uzyskuje się, stosując na żel silikonowy uciskowe opatrunki plastrowe, noszone przez 10-12 godzin na dobę. Lek jest dobrze tolerowany, a wśród rzadko obserwowanych (10%) działań niepożądanych najczęściej notuje się zaczerwienienie, świąd i powierzchowne nadżerki.

Skuteczność żelu silikonowego została potwierdzona wieloma badaniami klinicznymi. Randomizowane badanie przeprowadzone przez Golda i wsp. [27] na pacjentach z grupy wysokiego ryzyka (mających dodatni wywiad osobniczy w kierunku blizn przerosłych lub bliznowców) pokazało statystyczną różnicę (39% vs 71%) między pacjentami stosującymi żel silikonowy, u których nie zanotowano rozwoju nieprawidłowego bliznowacenia, a pacjentami, którzy nie stosowali żelu, u których doszło do rozwoju nieprawidłowego bliznowacenia. Ta grupa pacjentów została poddana rewizyjnym zabiegom chirurgicznym, po których u chorych stosujących żel silikonowy zanotowano statystycznie znamienną różnicę w rozwoju nieprawidłowego bliznowacenia [27]. Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach, w których aplikacja żelu silikonowego po zabiegu chirurgicznym zapobiegła rozwojowi blizn przerosłych i bliznowców w około 75-85% przypadków [26,28-32]. Żel silikonowy okazał się również skuteczny w leczeniu już istniejących blizn przerosłych oraz bliznowców [33]. Badania własne autorów pracy potwierdziły doniesienia z literatury. W grupie 60 pacjentów z obecnością blizn niedojrzałych, przerosłych oraz bliznowców stosowano dwa razy dziennie żel silikonowy przez okres od 1 do 4 miesięcy. Po zakończeniu terapii obserwowano znaczne zmniejszenie uniesienia i twardości, redukcję zaczerwienienia blizn, a także zmniejszenie uczucia świądu.

Wyniki zilustrowano w tabelach (ryc. 3-6). Ryciny 1 i 2 przedstawiają zdjęcia pacjentów przed rozpoczęciem leczenia i po 4 miesiącach terapii żelem silikonowym. W obu przypadkach widoczne jest spłaszczenie oraz zmniejszenie zaczerwienienia blizn. Ponadto w badaniu fizykalnym obserwowano znaczne zmniejszenie twardości blizn, a pacjenci odnotowali zmniejszenie świądu i tkliwości leczonych ognisk. Nie zaobserwowano wystąpienia działań ubocznych leku. Skuteczność terapii pacjenci ocenili jako bardzo dobrą (55,5%), dobrą (18,5%) bądź umiarkowaną (26%).

Podsumowanie

Dane dostępne w literaturze oraz przeprowadzone badania własne pozwalają stwierdzić, że chociaż mechanizm działania silikonu jest nie w pełni jasny i wymaga dalszych badań, pokrywanie ran żelem silikonowym jest bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania oraz leczenia blizn przerosłych i bliznowców. Terapia jest nieinwazyjna, cechuje się niskim kosztem oraz nieskomplikowaną techniką aplikacji i powinna na stałe znaleźć miejsce w praktyce zarówno dermatologicznej, jak i chirurgicznej.

Bibliografia:

1. Peacock E.E., Madden J.W., Trier W.C.: Biologic basis for the treatment of keloids and hypertrophic scars. South Med J, 1970, 63: 755-760.
2. English R.S., Shenefelt P.D.: Keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg, 1999, 25: 631-638.
3. Kelly A.P.: Keloids. Dermatol Clin, 1988, 6: 413-424.
4. Abrams B.J., Benedetto A.V., Humeniuk H.M.: Exuberant keloidal formation. J AOAC Int, 1993, 93: 863-865.
5. Oluwasanmi J.O.: Keloids in the African. Clin Plast Surg, 1974, 1: 179-195.
6. Alhady S.M., Sivanantharajah K.: Keloids in various races. A review of 175 cases. Plast Reconstr Surg, 1969, 44: 564-566.
7. Rockwell W.B., Cohen I.K., Ehrlich H.P.: Keloids and hypertrophic scars. A comprehensive review. Plast reconstr Surg, 1989, 84: 827-837.
8. Murray J.: Keloids and hypertrophic scars. Clin Dermatol, 1994, 12: 27-97.
9. Ketchum L.D., Cohen I.K., Masters I.W.: Hypertrophic scars and keloids. A collective review. Plast Reconstr Surg, 1974, 53: 140-154.
10. Salasche S.J., Grabski W.J.: Keloids of the earlobes: a surgical technique. J Dermatol Surg Oncol, 1983, 9: 552- 556.
11. Brown L.A., Pierce H.E.: Keloids. Scar revision. J DermatolSurg Oncol, 1986, 12: 51-56.
12. Berman B., Bieley H.C.: Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg, 1996, 22: 126-135.
13. Berman B., Bieley H.C.: Keloids. J Am Acad Dermatol, 1995, 33: 117-124.
14. Lawrence W.T.: In search of the optimal treatment of keloids:Report of a series and a review of the literature. Ann Plast Surg,1991, 27: 164-172.
15. Tang Y.W.: Intra- and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg, 1992, 45: 371-373.
16. Borok T.L., Bray M., Sinclair I., Plafker J., Labirth L., Rollins C. i in.: Role of ionizing irradiation for 393 keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1988, 15: 865-870.
17. Escarmant P., Zimmermann S., Amar A.: The treatment of 783 keloid scars by iridium 192 interstitial irradiation after surgical excision. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 26: 245-251.
18. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H.: Scar Management Recommendations, Plast Recontr Surg, 2002, 110, 2: 560- 578.
19. Perkins K., Davey R.B., Wallis K.A.: Silikone gel: a new treatment for burn scars and contractures, Burns, 1982, 9: 406-410.
20. Sawada Y., Sone K.: Hydration and occlusion treatment for hypertrophic scars and keloids. Br J Plast Surg, 1992, 45: 599-603.
21. Chang C.C., Kuo T.F., Chiu H.C., Lee J.L., Wong W., Jee S.H.: Hydration, not silikone modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts.J Surg Res, 1995, 59: 705-711.
22. Urioste S.S., Amdt K.A., Dover J.S.: Keloids and hypertrophic scars: review and treatment strategies. Semin Cutan Med Surg, 1999, 18: 159-171.
23. Borgognoni L.: Biological effects of silicone gel sheeting. Wound Repairand Regeneration, 2002, 10, 2: 118-121.
24. Hirshowitz B., Linderbaum E., Har-Shai Y., Feitelberg L., Tendler M., Katz D.: Static electric field induction by a silikone cushion for the treatment of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconst Surg, 1998, 101: 1173-1183.
25. Ahn S.T., Monafo W.W., Mustoe T.A.: Topical silikone gel: a new treatment for hypertrophic scars. Surgery, 1989, 106: 781-787.
26. Fulton J.E.: Silikone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg, 1995, 21: 947-951.
27. Gold M.H., Forster T.D., Adair M.A.: Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical procedure in office setting. Dermatol Surg, 2001, 27: 641-644.
28. Lyle W.G.: Silikone gel sheeting. Plast Rec Surg, 2001, 107: 272-275.
29. Niessen F.B., Spauwen P.H., Schalkwijk J., Kon M.: On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Rec Surg, 1999, 104: 1435-1448.
30. Ahn S.T., Monafo W.W., Mustoe T.A.: Topical silicone gel for prevention and treatment of hypertrophic scars. Arch Surg, 1991, 126: 499-504.
31. Neissen F.B., Spauwen P.H., Robinson P.H., Fidler V., Kon M.: The use of silicone occlusive sheeting (Sil-K) and silicone occlusive gel (Epi-derm) in the prevention of hypertrophic scar formation. Plast Reconstr Surg, 1998, 102: 1962-1966.
32. Cruz-Korchin N.I.: Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann Plast Surg, 1996, 37: 345-349.
33. Berman B., Flores F.: Comparison of a silicone gel-filled cushion and silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic and keloid cars. Dermatol Surg, 1999, 25: 484-486.